Я Врач / Специалист

Ваше Ф.И.О. *

Должность и место работы *

Адрес учреждения *

Телефон *

E-mail *

Лечение *

Амбулаторное
Стационарное
Самолечение

Вы обращаетесь

Впервые

Повторно

Если обращаетесь повторно, укажите дату первичного обращения

дд.мм.гггг

Информация о пациенте

Инициалы

№ амбулаторной карты или истории болезни

Пол

Женский
Мужский

Возраст

Вес

Наличие беременности

Да

Нет

Нарушение функции печени

Да

Нет

Нарушение функции почек

Да

Нет

Аллергия (указать на что)

Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель

Страна

Россия

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

дд.мм.гггг

Дата прекращения терапии

дд.мм.гггг

Дата обнаружения НР

дд.мм.гггг

Доза, вызвавшая НР

Другие ЛС, принимаемые в течение последних трех месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Укажите «Нет», если других лекарств пациент не принимал

Нет

Да

Нет

В случае если пациент принимал другие лекарства укажите

Лекарство 1

МНН

ТН

Путь введения

Выбор даты

дд.мм.гггг

Выбор даты

дд.мм.гггг

Показание

Лекарство 2

МНН

ТН

Путь введения

Выбор даты

дд.мм.гггг

Выбор даты

дд.мм.гггг

Показание

Лекарство 3

МНН

ТН

Путь введения

Выбор даты

дд.мм.гггг

Выбор даты

дд.мм.гггг

Показание

Описание НР

Дата начала НР

дд.мм.гггг

Дата разрешения

дд.мм.гггг

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?

Да

Нет

Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС?

Да

Нет

Предпринятые меры

Без лечения
Отмена подозреваемого ЛС
Снижение дозы подозреваемого ЛС
Отмена сопутствующего лечения
Лекарственная терапия
Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)
Другое

Лекарственная терапия НР (если понадобилась)

Исход

выздоровление без последствий
госпитализация или ее продление
угроза жизни
инвалидность
состояние без динамики
рождение ребенка с врожденной аномалией
смерть
не известно
Другое

Значимая дополнительная информация

В качестве дополнительной информации могут быть указаны:

► Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты).

► Сопутствующие заболевания.

► Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.

► Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.

Я согласен на обработку моих персональных данных *