Обратный звонок
Оставьте заявку и наши менеджеры свяжутся с вами  в течение 10 минут
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
Дата:*
это поле обязательно для заполнения
Область ввода:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Скрытое поле:
Спасибо! Форма отправлена
logo1
Фармацевтическая деятельность
Работаем без выходных
whatsapp
Главная/Фармаконадзор/Я пациент/ родственник

Я пациент/ родственник

Форма для заполнения пациентом или родственником пациента
Уважаемый потребитель!

Если у Вас возникли жалобы по поводу нежелательной реакции при приеме нашего препарата, Вы можете оставить информацию здесь.

Просим Вас как можно подробнее описывать действия, связанные с применением препарата.

Ваша информация очень важна для нас!
Ваше Ф.И.О. *
 
Ваш пол
Женский
Женский
Мужской
 
E-mail *
 
Возраст
 
Название препарата
 
Серия препарата
 
Какие побочные эффекты вызвал данный препарат
 
Какие сопутствующие препараты были приняты
 
Чем запивали данный препарат
 
Какие меры были приняты для устранения побочного эффекта
 
Препарат был назначен
Врачом
Врачом
Самостоятельно
 
Мы находимся:
Республика Казахстан, г. Алматы, мкр. Ерменсай, ул. Арайлы 1 а
Пн-Вс: с 07:00 до 17:00
ИИН/БИН: 050640008401
РНН: 090500218770
ОСТАВИТЬ ЗАЯВКУ
Оставьте заявку и наши менеджеры свяжутся с вами  в течение 10 минут
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
Дата:*
это поле обязательно для заполнения
Область ввода:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Скрытое поле:
Спасибо! Форма отправлена
ОСТАВИТЬ ЗАЯВКУ
Оставьте заявку и наши менеджеры свяжутся с вами  в течение 10 минут
это поле обязательно для заполнения
Ваше имя:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
Дата:*
это поле обязательно для заполнения
Область ввода:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена